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Síndrome Femoropatellar Y Dolor Anterior De Rodilla

Introducción

De las articulaciones de la extremidad inferior, la rodilla padece el porcentaje más alto de lesiones, particularmente entre los individuos físicamente activos (R Clijsen, J. Fuchs, J. Taeymans, 2014). Las lesiones por sobreuso representan la basta mayoría de los dolores de rodilla (D. R. Patel, 2017). Lamentablemente, las mujeres padecen un número mayor de lesiones traumáticas y por sobreuso al compararse con el hombre (R Clijsen, J. Fuchs, J. Taeymans, 2014). Las causas podrían tener un origen tanto proximal como distal y esto podría influenciar las cargas que discurren por la rodilla, y por ende, contribuir a la lesión (Powers, 2010).

Dolor anterior de rodilla idiopatico

El síndrome femororotuliano (SFP) es el termino aceptado para el dolor localizado en el aspecto anterior de la rodilla (W. Petersen, 2017). Se refiere a un dolor no específico, vago, mayormente relacionado con la actividad física (D. R. Patel, 2017). También se puede manifestar como dolor retropatellar o prepatellar (Mirzaie G, 2016). El SFP está normalmente asociado con actividades que generan carga sobre la rótula, como subir o bajar las escaleras, saltar, correr y realizar sentadillas (W. Petersen, 2017) (Mirzaie G, 2016). Otros síntomas asociados a menudo con el SFP son las crepitaciones y el edema articular leve/moderado.

El dolor en la articulación femororotuliana es la condición más prevalente en la extremidad inferior y se ha citado como la lesión por sobreuso más común en personas físicamente activas (Powers, 2010). Es la causa más común de dolor de rodilla en adolescentes y es 2-10 veces más común en mujeres adolescentes que en hombres (D. R. Patel, 2017).

El daño estructural que a veces está asociado con el SFP incluye el daño condral y osteocondral, la osteoartrosis, las lesiones por sobreuso del aparato extensor (tendinopatías) y la inestabilidad rotuliana (W. Petersen, 2017).

Anatomía y biomecánica de la rodilla

Contribuciones proximales a la cinemática tibiofemoral anormal

La cadera representa la conexión más proximal de la cadena cinemática de la extremidad inferior con el tronco y comparte un segmento en común con la rodilla (el fémur). En el sector final proximal, el fémur se articula con el acetábulo de la pelvis para componer la articulación de la cadera. Dado su configuración de tipo “cabeza en glena” la cadera provee de movimiento multiplanar y, en términos de movilidad, solo es superada por el hombro. En su extreme distal, el fémur está firmemente adherido a la tibia a través de un sistema de ligamentos complejos, la capsula articular y los tendones.

Aunque la configuración anatómica provee gran estabilidad ósea, la articulación es dependiente de una serie compleja de músculos para crear movimiento y proveer de estabilidad dinámica. Como tal, un desempeño alterado de la musculatura de la cadera puede dejar a la articulación susceptible a la disfunción en todos los planos. El movimiento anormal del fémur puede tener un efecto directo en la cinemática de la articulación tibiofemoral y generar stress en los tejidos que unen la tibia al extremo distal del fémur.

Durante la fase de apoyo de la marcha (El 10% inicial del ciclo de marcha luego del contacto de talón), la cadera se flexiona, aduce y rota internamente. Este movimiento triplanar es causado por la fuerza externa que actúa en la articulación y es resistido por la acción de los extensores, abductores y rotadores externos, respectivamente. La cantidad de flexión de cadera durante la respuesta de carga es mínima (0°-2°) comparado con la cantidad de movimiento de aducción y rotación interna (10 – 15°). Durante las actividades de mayor demanda, los movimientos articulares en el plano frontal y transversal aumentan significativamente.

La aducción y rotación interna excesiva durante la carga de peso tiene el potencial de afectar la cinemática de toda la extremidad inferior. Mas específicamente, pueden causar que el centro de movimiento articular de la rodilla se mueva internamente en relación al pie. Dado que el pie esta fijo en el suelo, el movimiento hacia adentro de la rodilla causa que la tibia se abduzca y el pie se prone, el resultado final es el valgo dinámico de rodilla (Figura 1). El valgo de rodilla excesivo se ha demostrado que está relacionado con menor fuerza de cadera y se ha implicado como contribuyente en numerosas lesiones de rodilla, incluyendo la lesión de ligamento cruzado anterior y la disfunción de la articulación patellofemoral.

Se ha informado que la aducción de cadera es el principal contribuidor al valgo dinámico de rodilla excesivo. Como tal, se esperaría que la aducción de cadera excesiva tensione los tejidos blandos limitantes del valgo de rodilla (por ejemplo, el ligamento colateral medial, el ligamento patellofemoral medial y el LCA). Como transcurre en el plano transversal del movimiento, la rotación interna de cadera juega un rol menor en el colapso medial de la extremidad inferior. Sin embargo, la rotación interna del fémur en una tibia relativamente fija tensionaría las estructuras que limitan este movimiento (Por ejemplo, el ligamento colateral medial, el ligamento lateral y el poplíteo).

Figura 1

Contribuciones proximales a la cinética tibiofemoral anormal

Las fuerzas que actúan en la articulación tibiofemoral juegan un rol importante con respecto a las lesiones. Las fuerzas externas generadas por el vector de fuerza resultante de la reacción del suelo son resistidos por los músculos y por el tejido no contráctil. Hablando generalmente, la orientación del vector de fuerza resultante de la reacción del suelo con respecto al centro articular dicta la dirección y magnitud de las fuerzas que actúan sobre la rodilla. El lugar del centro de masa corporal en relación al centro de presión puede tener una influencia en la orientación del vector de fuerza resultante de la reacción del suelo. Dado que el lugar del centro de masa corporal está ampliamente influenciado por la masa del tronco, los movimientos aberrantes de la pelvis y el tronco pueden afectar la orientación del vector de fuerza resultante de la reacción del suelo y, por ende, las fuerzas que actúan sobre la rodilla (Powers, 2010).

Plano Frontal

Durante las actividades con carga de peso como caminar o correr, el vector de fuerza resultante de la reacción del suelo pasa medial al centro articular de la rodilla, por ende crea un momento en varo en la rodilla (Figura 2A). La fuerza en varo es resistida principalmente por el tejido lateral de la rodilla (Ligamento colateral lateral y la banda illiotibial). Aparte de generar tensión en este tejido, la fuerza en varo crea fuerzas compresivas dentro del compartimiento medial de la rodilla.

Los movimientos medio-laterales en el tronco pueden influenciar directamente las fuerzas en el plano frontal de la rodilla. Un factor crítico con respecto a esto es la estabilidad de la pelvis. EN presencia de debilidad de los abductores, la pelvis contralateral tendería a caer durante el apoyo unipodal, causando un traslado del centro de masa lejos de la pierna de apoyo. Los movimientos del centro de masa lejos de la pierna de apoyo aumenta la distancia del vector de fuerza resultante de la reacción del suelo y el centro articular de la rodilla, por ende aumentando la fuerza en varo de la rodilla (Figura 2B). En este escenario, la tensión sobre el ligamento colateral lateral y la banda illiotibial se esperaría que aumentase, como también las fuerzas compresivas en el compartimiento medial de la rodilla.

Una compensación común de la debilidad de los abductores es elevar la pelvis contralateral e inclinar el tronco hacia la pierna de apoyo. Esta maniobra mueve el vector de fuerza resultante de la reacción del suelo más cerca al centro articular de la cadera, por ende reduciendo la demanda sobre los abductores de cadera. Sin embargo, esta compensación podría tener un efecto negativo sobre la rodilla. Por ejemplo, un movimiento excesivo del centro de masa sobre la pierna de apoyo durante una actividad movería el vector de fuerza resultante de la reacción del suelo lateral al centro articular de la rodilla, creando una fuerza en valgo en la rodilla (Figura 2 C). En contraste al movimiento en varo, el movimiento en valgo coloca bajo tensión a los tejidos mediales de la rodilla, particularmente al LCA y el ligamento colateral medial. Un patrón de movimiento consistente de un traslado del centro de masa sobre la pierna de apoyo, combinado con un movimiento medial del centro articular de la rodilla (resultante de una aducción y rotación interna de cadera excesiva), tendría el mayor potencial de causar un movimiento en valgo. Se ha demostrado que los movimientos en valgo están asociados con menor fuerza de cadera (Powers, 2010).

Figura 2

Plano Sagital

Durante la fase de carga de la carrera, el vector de fuerza resultante de la reacción del suelo cae anterior a la cadera y posterior a la rodilla, por ende crea una fuerza flexora en ambas articulaciones. Como tal, las acciones excéntricas de la cadera y los extensores de rodilla se contraponen a estas fuerzas. Como es el caso con el plano frontal, la orientación del tronco en el plano frontal puede influenciar las demandas musculares de la extremidad inferior. Usando como ejemplo un salto, una inclinación hacia adelante del tronco puede mover el vector de fuerza resultante de la reacción del suelo anteriormente, por ende aumentando la demanda sobre los extensores de cadera, mientras que simultáneamente disminuye la demanda sobre los extensores de rodilla (Figura 3 A). Aterrizar con un tronco más erecto tendría el efecto opuesto, aumentando la demanda sobre los extensores de rodilla y disminuyendo la demanda sobre los extensores de cadera (Figura 3 B).

Blackburn en su trabajo del 2009 provee de evidencia que apoya la premisa de que la posición del tronco en el plano sagital juega un rol con respecto a la carga sobre la rodilla. Este autor informa que aterrizar de un salto con el tronco flexionado resulta en una activación de los cuádriceps 28% menores al compararse con aterrizar con el tronco más erguido. Aunque la actividad de los extensores de cadera no fue evaluada en este estudio, seria lógico asumir que el patrón de reclutamiento neuromuscular seria el opuesto al observado con los extensores de rodilla.

Una inclinación posterior de tronco durante la fase de apoyo de la marcha es una estrategia compensatoria común para acomodar la debilidad de los glúteos. Aunque una inclinación posterior del tronco minimizaría la demanda sobre los extensores de cadera al reducir las fuerzas en flexión de cadera, se esperaría que eta maniobra aumentase las fuerzas en flexión de rodilla y la demanda sobre el cuádriceps. Tales movimientos del tronco compensatorios podrían tener implicaciones en varias lesiones de rodilla, incluyendo los desgarros musculares del cuádriceps, la tendinopatía rotuliana, la compresión de la articulación patellofemoral, y las lesiones del LCA (Powers, 2010).

Figura 3

Etiología

La etiología del SFP es multifactorial (Mirzaie G, 2016). La pato fisiología subyacente de una lesión musculo esquelética por sobreuso son las fuerzas repetitivas y excesivas sobre las estructuras musculo esqueléticas. El aumento súbito en la intensidad, duración y volumen de la actividad física, el mal acondicionamiento deportivo especifico, el insuficiente entrenamiento deportivo, la mala técnica de entrenamiento y el equipamiento inapropiado están asociados a las lesiones por sobreuso. (D. R. Patel, 2017). Con respecto al SFP, le prestaremos particular atención a la relación entre este síndrome y los distintos factores etiológicos, los cuales han sido clasificados como locales (alineación y mecánica rotuliana), distales (mecánica del pie) y proximales (fuerza y mecánica de la cadera) (Mirzaie G, 2016).

Figura 4: Factores contribuyentes al dolor anterior de rodilla (D. R. Patel, 2017).

Alineación y mecánica rotuliana

La unidad patellofemoral provee el mecanismo para la extensión de rodilla. La estabilidad de la rótula en la tróclea femoral es provista por los tejidos blandos de alrededor y la estructura ósea de soporte. Se ha postulado que la alineación y el recorrido anormal de la rótula contribuye al dolor anterior de rodilla (D. R. Patel, 2017).

La suposicion de que el recorrido anormal de la rotula es el resultado de un movimieto anormal de la rotula en relacion al femur esta basado en lso estudios cinematicos realizados sin carga de peso o en condiciones donde el femur estaba contenido. Sin embargo, evidencia reciente sugiere que la cinematica articular femororotuliana podria ser diferente durante las tareas con carga de peso. Usando tecnicas de RMN dinamica un autor comparo la cinematica femororotuliana durante la extension de rodilla sentado y durante una sentadilla monopodal en mujeres con subluxacion lateral de rotula.  Durante el ejercicio sin carga de peso, se observo que la rotula se inclinaba y se desplazaba lateralmente en relacion al femur fijo (Figura 5 A). En contraste, el principal contribuidor a la inclinacion lateral y al desplazamiento de la rotula durante la condicion con carga de peso fue la rotacion interna del femur bajo una rotula estable (Figura 5 B). La observacion de que el femur se mueve en relacion a la rotula durante la carga de peso puede explicarse por el hecho de que la rotula esta adherida a la tibia mediante la insercion del cuadriceps. Como tal, la contraccion del cuadriceps durante la carga de peso ancla la rotula a la tibia la cual es comparativamente mas estable, permitieindo que el femur se mueva bajo el aparato extensor.  Contrariamente, el movimiento de la tibia durante la extension de la rodilla sin carga de peso permite que la rotula se mueva en relacion al femur fijo.

Usando el mismo sistema de imágenes, otro autor comparó la cinemática articular femoro rotuliana, la rotación femoral y la rotación de la rótula entre las mujeres con SFP y con los sujetos sin dolor durante la sentadilla monopodal. Estos autores confirmaron que la cinemática articular femoro rotuliana alterada en mujeres con SFP era el resultado de una rotación interna excesiva del fémur (casi el doble que el observado en el grupo control). Se sugiere que el control de la rotación del fémur podría ser importante en restaurar al cinemática femororrotuliana normal. Ademas, minimizar la rotación femoral podría impactar la cinética femororrotuliana dado que los estudios han demostrado que un movimiento anormal del fémur en relación a la tibia puede resultar en un menor área de contacto femororrotuliano y aumentar el stress articular (Powers, 2010).

Figura 5

Otro autor usó marcadores cutáneos y un sistema de captura de movimiento para examinar el desplazamiento de la rótula en sujetos jóvenes con SFP en bipedestación y durante una sentadilla. Encontró que la rótula de lo sujetos con SFP  tuvieron una traslación lateral significativamente mayor, giro rotuliano lateral y una tendencia hacia una mayor inclinación lateral comparado con la rótula de sujetos sanos.  La observación de que el recorrido de la rótula es peor en posición bípeda o en posición con carga de peso indica que la actividad muscular es el principal determinante de la posición rotuliana en los sujetos con SFP. En conclusión, el mal recorrido de la rótula juega un rol principal en sujetos con SFP (W. Petersen, 2017).

Alineación y mecánica rotuliana: medidas radiográficas

Una revisión sistemática reciente examino la asociación de algunas características de la articulación femororrotuliana, como la bisectriz de la rótula, el ángulo de congruencia, la inclinación rotuliana con el SFP. En este estudio, un mayor porcentaje lateral en la bisectriz, la mayor inclinación rotuliana  y el mayor ángulo de congruencia con y sin carga estuvieron asociados con el SFP. Todos estos parámetros son índices de un mal recorrido patellar. Interesantemente, la inclinación patelar y la bisectriz estuvieron aumentados cuando la RMN fue realizada con carga (W. Petersen, 2017).

Bisectriz de la rótula: método usado para medir el desplazamiento medial y lateral usando una línea que divide a la mitad la rótula. Esto es determinado dibujando una línea que conecta los extremos posteriores de ambos cóndilos y luego proyectando una perpendicular anteriormente a través de la porción más profunda de la tróclea hasta el punto que se cruza con la línea que divide el ancho de la rótula. Para obtener datos cuando la tróclea es menos profunda, la línea perpendicular se proyecta hacia anterior desde la bisección de la línea codillea posterior. La bisectriz de la rótula representa la cantidad de rótula que yace lateral a la línea media y se expresa como porcentaje del ancho de la rótula.
Inclinación rotuliana: Método usado para evaluar la inclinación rotuliana. Se define inclinación rotuliana como el ángulo formado por las líneas que unen el ancho de la rótula y el borde posterior cóndilo. La inclinación normal varía entre 0-5 grados y ángulos de inclinación mayor a 10° son anormales.
Ángulo de congruencia: método usado para medir el ángulo del surco. Este agudo es definido por las líneas que unen el punto más alto de los cóndilos medial y lateral y el punto más bajo del surco intercondileo. En función de obtener datos cuando el surco carece de una profundidad discernible, el centro del surco es definido por la línea perpendicular que se proyecta anteriormente de la bisectriz de la línea codillea posterior (DJ Hunter, 2007).

Alineación y mecánica rotuliana: Angulo Q

Es bien sabido que la dirección de la fuerza generada por los cuádriceps influencia el recorrido de la rótula debido a que el vector de fuerza de los cuádriceps es lateral al centro de la línea articular. El ángulo de los cuádriceps (ángulo Q) es una medición estática del vector de fuerza de los cuádriceps. El ángulo Q es formado por una línea desde la espina iliaca anterosuperior hasta el punto medio de la rótula y una línea desde el punto medio de la rótula al tubérculo de la tibia (Figura 8). El valor normal del ángulo es 13.5 ± 4.5° (en sujetos sanos entre 18 y 35 años). Un aumento en el ángulo aumenta la fuerza lateral sobre la rótula. Se ha demostrado que ángulos Q más grandes están asociados con inestabilidad femororotuliana (W. Petersen, 2017).

Como el ángulo Q refleja las fuerzas que actúan sobre el plano frontal de la rótula, se esperaría que el movimiento de la extremidad inferior en el plano frontal afectará adversamente la articulación femororrotuliana. En particular, la aducción de cadera y/o abducción de la tibia aumentaría el ángulo Q dado que la rótula se desplazaría medialmente con respecto a la espina iliaca anterosuperior resultando en un valgo de rodilla excesivo. Un autor informó que las mujeres con SFP exhiben un excesivo ángulo Q dinámico. Notablemente, el ángulo Q dinámico durante el descenso de las escaleras se encontró de 39° en promedio en mujeres con SFP comparado con 24° en el grupo control sano (Powers, 2010). El aumento en las fuerzas lateral sobre la rótula como resultado del aumento en el ángulo Q aumentaría la presión lateral dentro de la articulación femororrotuliana. Esta suposición es apoyada por un trabajo que informó que 10° de aumento en el ángulo Q resultó en un aumento del 45% en la presión de contacto en el aspecto lateral de la articulación femororrotuliana. Como tal, pequeños cambios en la alineación de la extremidad inferior durante la tareas dinámicas podrían tener una influencia sustancial en la carga de la articulación femororrotuliana (Powers, 2010).

Figura 6

Alineación y mecánica rotuliana: Rol de la musculatura de los Cuádriceps

Existe evidencia fuerte de que los desequilibrios musculares juegan un rol central en la patogénesis del SFP. Varios estudios previos se han enfocado en la disfunción del Vasto Medial y el Vasto Lateral en pacientes con SFP debido que estos músculos se insertan directamente a la rótula. Estos estudios han demostrado un desequilibrio en la activación de los Vastos la cual se correlaciona con el recorrido lateral de la rótula en pacientes con SFP. Sin embargo, a pesar de estos resultados, no permanece claro si la disfunción del cuádriceps es la principal causa del mal recorrido rotuliano (W. Petersen, 2017).

Fuerza y mecánica de la cadera: concepto de valgo funcional o dinámico

Sin embargo, el uso del ángulo Q para predecir el SFP es controversial. Esto sugiere que existiría un subgrupo de pacientes en quienes el SFP no es el resultado de una falla estructural. Esta hipótesis fue propuesta por un autor, quien encontró que entre corredores con SFP, existía un subgrupo de pacientes con valgo dinámico de rodilla. La búsqueda de una explicación para estar contradicción (recorrido incorrecto de la rótula sin un ángulo Q mayor) llevó al concepto de valgo, dinámico o funcional, donde no existe una deformidad estructural sino una alineación dinámica en valgo (figura 7) (W. Petersen, 2017). El movimiento anormal de la cadera podría influenciar la articulación de la rodilla y la cinemática femororrotuliana y podría causar alteraciones funcionales en todas las direcciones de movimiento. Más aún, estos movimientos podrían causar que el centro articular de la rodilla se mueva medialmente en relación al pie. Esto llevaría al valgo dinámico de rodilla, el cual se ha demostrado estar relacionado al desplazamiento lateral de la rótula y contribuir a múltiples lesiones de rodilla como los desórdenes de la articulación femororrotuliana. Los hallazgos en cadáveres y mediante RMN han demostrado que una rotación interna de cadera excesiva aumenta el desplazamiento latera de la rótula y el stress articular femoro rotuliano. Esta alteración cinemática se ha observado en actividades como el apoyo monopodal, el salto en un pie y el aterrizaje en un solo pie (Mirzaie G, 2016). Varios estudios demostraron que el valgo dinámico es más frecuente en mujeres atletas que en hombres, esto podría explicar la prevalencia más alta de SFP en mujeres jóvenes atletas (W. Petersen, 2017).

Figura 7: Valgo dinámico de rodilla.

Fuerza y mecánica de la cadera: ¿Existe alguna evaluación para el valgo dinámico?

Las sentadillas monopodales son una evaluación clínica usada para visualizar el valgo dinámico. Es una herramienta de evaluación clínica cualitativa capaz de identificar a las personas con una función muscular pobre de la cadera. Para esta evaluación, se les pide a los participantes que crucen sus brazos delante de su pecho y realicen una sentadilla lo más bajo posible 5 veces consecutivamente, de manera lenta y controlada. Basado en el criterio funcional (equilibrio, postura del tronco, postura de la pelvis, aducción de la cadera y valgo de rodilla) el desempeño es determinado como bueno, regular o malo. Los sujetos que puntúan bien, tienen mayor fuerza de los abductores de cadera. Por ende, la sentadilla unipodal puede ser usada clínicamente para evaluar la función de la musculatura de la cadera en sujetos con SFP (W. Petersen, 2017).

Fuerza y mecánica de la cadera: ¿Cuál es el rol de la debilidad de la musculatura de la cadera en el SFP?

El control de la cadera tiene un rol importante en la estabilidad del tronco y pelvis. Varios estudios han evaluado la relación entre la actividad muscular de la cadera y el SFP. La mayoría de estas investigaciones informaron debilidad de los extensores, abductores y rotadores externos de la cadera en mujeres con SFP. La debilidad de estos músculos es una causa de alteraciones cinemáticas (mayor aducción y rotación interna de cadera movimiento característico del valgo dinámico) en sujetos con SFP. La debilidad de los abductores resulta en un movimiento lateral del tronco excesivo como compensación para mantener al centro de presión dentro del centro de masa. Un número limitado de estudios prospectivos indicaron que no existiría una asociación entre la fuerza de la cadera y el SFP. Por ende, la menor fuerza en la cadera podría ser el resultado del SFP en vez de la causa (Mirzaie G, 2016) siendo un factor más en la patogénesis de la alineación en valgo funcional en sujetos jóvenes con SFP (Powers, 2010).

Fuerza y mecánica de la cadera: ¿Cómo afecta el SFP la cinemática del cuerpo?

Una revisión de la literata en relación a la cinemática de la extremidad inferior determinó una relación fuerte entre la cinemática alterada de la cadera y el SFP. Estas alteraciones se encuentran en el plano frontal y transversal como mayor o menos aducción/abducción de cadera y rotación interna/externa. Estudios recientes han demostrado esta alteración en actividades cotidianas como correr, saltar o aterrizar de un salto. Se sugiere que la alteración en la cinemática de la cadera aumenta el stress retropatellar y podría agravar los síntomas de SFP (Mirzaie G, 2016).

Fuerza y mecánica de la cadera: ¿Existen diferencias entre la mujer y el hombre?

Un autor demostró diferencias cinemáticas en la extremidad inferior entre hombres y mujeres con SFP. Sus hallazgos indican mayor inclinación de tronco ipsilateral, caída de la pelvis contralateral, aducción de la cadera y abducción de la rodilla durante sentadillas monopodales en hombres y mujeres. Además, las mujeres con SFP mostraron mayor rotación interna de cadera. Otro autor encontró mayor aducción de cadera y abducción de rodilla durante la sentadilla monopodal en mujeres. La aducción y la rotación interna excesiva durante las actividades con carga de peso podrían afectar la cinemática de la extremidad inferior (Mirzaie G, 2016).

Fuerza y mecánica de la cadera: ¿Cuál es el rol de la fatiga de la musculatura de la cadera en el SFP?

El movimiento de la cadera en los tres planos es necesario para disminuir la oscilación postural. La fatiga de los músculos de la cadera causa una alteración en el control postural. Un autor evaluó la fatiga de los músculos de la cadera en el control postural y los resultados sugirieron que podrían existir déficits en el control postural en el plano frontal y sagital debido a la fatiga. Otro autor comparo el efecto de la fatiga en los músculos abductores de cadera y los extensores de rodilla en la estabilidad postural en sujetos con y sin SFP. Los resultados del estudio demostraron que la fatiga de los abductores genero mayor inestabilidad que la fatiga de los extensores de rodilla (Mirzaie G, 2016).

Fuerza y mecánica de la cadera: el desequilibrio muscular excede la cadera

Otras anormalidades musculares detectadas en sujetos con SFP afectan el tendón de la fascia lata y los isquiotibiales. La influencia del tendón de la fascia lata en el recorrido rotuliano podría estar explicado anatómicamente por las fibras de Kaplan, las cuales conectan el tracto illiotibial con la rótula. Existe evidencia en la literatura que la alineación en el plano frontal de la rodilla no es la única anormalidad cinemática en sujetos con SFP. Otro autor encontró una rigidez significativa de los isquiotibiales en pacientes con SFP en relación al grupo control. Otro autor demostró mediante electromiografía que los isquiotibiales laterales de los sujetos con SFP se contraían antes que los mediales durante los ejercicios isométricos. Otro autor demostró que los pacientes con SFP tienen mayor co-contracción los cuádriceps y los isquiotibiales que los controles asintomáticos. Por este mecanismo, los pacientes con SFP podrían experimentar mayores fuerza de contacto articulares y que los sujetos sanos. Sin embargo, aunque existen varios desequilibrios musculares en sujetos con SFP, la alteración en la función de la musculatura de la cadera se considera la principal causa de valgo dinámico en sujetos con SFP (W. Petersen, 2017).

Alineación y biomecánica del pie como factor de SFP

La disfunción de la musculatura de la cadera probablemente no sea el único factor que contribuye al valgo dinámico. Existe evidencia fuerte de que, en algunos sujetos, los desórdenes de pie o las deformidades como la mayor eversión del retropié o el pie valgo contribuyen al valgo funcional. Esta deformidad puede causar rotación interna de tibia en sujetos con SFP. Una revisión sistemática describió las características cinemáticas de la marcha en pacientes con SFP. Estas características de marcha incluyen mayor eversión del retropié al contacto del talón, retraso en el pico de eversión del retropié y menor rango de eversión del retropié en relación a los sujetos control. Otros estudios examinaron las anormalidades del medio pie y el ante pie en sujetos con SFP. Otro autor también encontró mayor caída del escafoides, menor inclinación del escafoides y dorsiflexión en estudiantes de secundaria con SFP en relación a estudiantes asintomáticos. Otro autor demostró que los pacientes con SFP tienen mayor abducción del antepié que los sujetos controles sanos. En conclusión, la literatura provee de evidencia que en un subgrupo de pacientes con SFP las anormalidades del retro y ante pie contribuyen a la patogénesis del valgo dinámico (W. Petersen, 2017).

Presentación clínica

Los atletas jóvenes y activos se presentan con un dolor de comienzo agudo o insidioso en el sector anterior de rodilla (D. R. Patel, 2017), aunque también puede ser retropatelar o incluso difuso. Otros síntomas comunes son las crepitaciones y la sensación de inestabilidad (R Clijsen, J. Fuchs, J. Taeymans, 2014). Puede afectar una o ambas rodillas y a menudo se da luego de un aumento reciente en la actividad física. El dolor aumenta luego de estar mucho tiempo sentado, ascender o descender las escaleras y las sentadillas repetidas. Con frecuencia el dolor está presente pro semanas con actividad intermitente relacionada con las exacerbaciones y mejora con el descanso. El deterioro del desempeño deportivo, debido a la mayor frecuencia y empeoramiento del dolor a menudo lleva al atleta a buscar atención médica. A la evaluación, se debe mirar la marcha, con el fin de buscar asimetrías en las caderas o extremidad inferior, también observar sectores atrofia o debilidad de la musculatura y compararla con el lado normal. Encontrar menor flexibilidad de los cuádriceps o isquiotibiales es un hallazgo común. En algunos atletas, podría manifestar dolor o sensibilidad al palpar y presionar el margen articular de la rótula al desplazarla medialmente o lateralmente. EL dolor se reproduce con la inhibición de la rótula o su compresión (D. R. Patel, 2017).

Conclusión

Como conclusión, existe una relación fuerte entre la mecánica de la extremidad inferior y el SFP. La evidencia existente con respecto a la patogénesis del SFP puede ser resumida en un algoritmo mostrado a continuación. El mal recorrido de la rótula debido a una alineación funcional errónea podría ser una causa subyacente de SFP. Posibles causas de valgo dinámico podrían ser la menor fuerza en la musculatura de la cadera o las anormalidad del pie. Consecuencias secundarias incluyen el desequilibrio del cuádriceps, la rigidez de los isquiotibiales o la rigidez de la banda iliotibial (W. Petersen, 2017).

Factores que contribuyen al dolor patelofemoral

REFERENCIAS

D. R. Patel, A. V. (2017). Evaluation and management of knee pain in young athletes: overuse injuries of the knee. Transl Pediatr, 190-198.


DJ Hunter, Y. Z. (2007). Patella malaalignment, pain and patellofemoral progression: The health ABC Study. Osteoarthritis Cartilage, 1120-1127.


Mirzaie G. (2016). Altered Hip Mechanics and Patellofemoral Pain. 215-221.


Powers, C. (2010). The Influence of Abnormal Hip Mechanics on Knee Injury: A Biomechanical Perspective. . J Orthop Sports Phys Ther, 42-51.


R Clijsen, J. Fuchs, J. Taeymans. (2014). Effectiveness of exercise therapy in treatment of patients with patellofemoral pain syndrome: systematic review and meta-analysis. Phys Ther, 1697-1708.


W. Petersen, I. R. (2017). Patellofemoral pain in athletes. Open Access Journal of Sports medicina.

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