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Todo Sobre Lesiones Musculares

Introducción

Dentro de las lesiones musculares, el 92% afectan los cuatro principales grupos musculares de la extremidad inferior: isquiotibiales, aductores, cuádriceps y pantorrilla. La lesión de isquiotibiales es el subtipo más común de lesión en los futbolistas profesionales masculinos representando el 12% de todas las lesiones.

Diagnóstico y clasificación de las lesiones musculares

El diagnóstico de las lesiones musculares agudas y su pronóstico esta normalmente basado principalmente en el historial médico y los hallazgos clínicos, siendo usados los estudios complementarios como la resonancia magnética nuclear o la ecografia para proveer información adicional (Ueblacker; 2016).

En 2012, un nuevo consenso de clasificación fue publicado. Esta categorización es basada en el historial médico, en la evaluación y los estudios complementarios, pero no solo en estos. Esto es importante dado que cada tipo de lesión causa diferente tiempo de ausencia deportiva. El sistema diferencia entre lesiones musculares directas e indirectas, como así también entre funcionales (no estructurales) y estructurales. Las lesiones indirectas son divididas en funcionales y estructurales. Los desórdenes funcionales son lesiones menores que causan edema, hinchazón y rigidez muscular dolorosa. Los jugadores son incapaces de competir debido a las limitaciones funcionales aunque las fibras musculares estén macroscópicamente intactas. Las lesiones estructurales (desgarros) a menudo son inducidas por el estiramiento excéntrico y son causadas por un alargamiento forzado imprevisto, en exceso de los límites visco elásticos del músculo, durante una contracción poderosa (por ejemplo, una fuerza interna). Existen diferentes tipos y grados en cada categoría.Las lesiones estructuras por ejemplo son subclasificadas según su tamaño y pronóstico en menores, parciales moderadas y en (sub)totales. Las lesiones directas (por ejemplo, laceraciones y contusiones) son causadas por fuerzas externas. Las contusiones pueden llevar al sangrado, causando dolor y pérdida del movimiento, pero las fibras musculares a menudo no se desgarran por una tracción longitudinal. Los jugadores con una contusión pueden a menudo continuar jugando, mientras que las lesiones indirectas estructurales a menudo requieren el cese del deporte inmediatamente. La incidencia de las lesiones indirectas es 8 veces mayor comparada con las lesiones musculares directas (Ueblacker; 2016).

Ausencia deportiva luego de la lesión muscular

La curación de la lesión muscular es un proceso gradual que requiere tiempo ya que para restaurar la función muscular al nivel pre-lesión hay que tener en cuenta el tamaño del defecto del tejido. Volver al nivel de actividad irrestricta sin suficiente curación y sin una recuperación de la biomecánica muscular es probable que lleve a lesiones más severas. El mayor riesgo es durante las primeras 2 semanas luego de la vuelta al deporte (Ueblacker; 2016).

Se ha demostrado que la clasificación y el agrupamiento en subgrupos según tipos de lesiones y dimensión de patología tienen una validez pronóstica para la vuelta al deporte luego de una lesión muscular de muslo en jugadores de futbol profesionales. Las lesiones musculares indirectas causan el 19% de del tiempo de ausencia derivado de una lesión y las lesiones directas el 1%. El promedio de tiempo de ausencia de todas las lesiones indirectas es 18,5 días lo que difiere significativamente de las lesiones directas con 7 días (Ueblacker; 2016).

Lesiones musculares de los isquiotibiales

Las lesiones musculares en los isquiotibiales son comunes en los deportes que involucran correr a alta velocidad, acelerar, desacelerar, cambios rápidos de dirección y saltar (Freckleton, 2013).

Lesiones musculares de los isquiotibiales: Evaluación de los factores de riesgo

Varios estudios investigaron la influencia de la edad como factor de riesgo para las lesiones musculares de los isquiotibiales. Los resultados apoyan a la edad como factor de riesgo significativo para lesión. Los atletas de mayor edad, parecería que 22 años es el punto de corte, tienden a estar en mayor riesgo de padecer una lesión de isquiotibiales (Freckleton, 2013).

En cuanto al peso corporal como posible factor de riesgo, 15 estudios evaluaron su influencia en las lesiones musculares de los isquiotibiales. No demostraron una diferencia de peso entre los sujetos lesionados y los sanos, aunque hubo una tendencia hacia que los atletas más pesados sean más susceptibles (Freckleton, 2013).

Si analizamos la fuerza como factor de riesgo, los resultados son controversiales. Un meta análisis fue completado usando 5 estudios que midieron el ratio I: C concéntrico de manera convencional. El análisis incluyo 216 atletas y evaluó los resultados de las pruebas isocinéticas a baja velocidad (60°/sec). El meta análisis no demostró diferencias entre grupos. Los estudios han usado un número variado de métodos para medir el ratio I: C variando la velocidad de evaluación y el tipo de contracción muscular. Un autor identificó que el riesgo de lesión muscular de los isquiotibiales aumentó con la disminución del ratio concéntrico a 180°/sec. Un ratio menor a 0.6 aumentó el riesgo de lesión 17 veces. Sin embargo, los ratios evaluados a menor velocidad y usando diferentes combinaciones concéntricas/excéntricas en el mismo estudio no fueron identificados como factores de riesgo. Similarmente, otro autor encontró que los ratios no podían predecir la lesión muscular de los isquiotibiales a pesar de medir los ratios a varias velocidades y usando diferentes combinaciones de contracciones excéntricas y concéntricos. En conjunto, la evidencia del ratio isocinético como factor de riesgo de lesión muscular de isquiotibiales es escasa al considerarse en aislamiento sin importar la velocidad y el tipo de contracción (Freckleton, 2013).

¿ Las lesiones previas juegan un rol como factor de riesgo?

Trece estudios informaron que la lesión previa de los isquiotibiales es un factor de riesgo potencial para los desgarros de isquiotibiales. Un meta-análisis que incluyó 2952 atletas apoya la conclusión de que la lesión previa de los isquiotibiales es un factor de riesgo para una lesión futura. Además, otro autor encontró que los jugadores de futbol australianos con una historial previo de lesión del isquiotibial eran 2,1 veces más suceptibles de padecer una lesión de isquiotibial. Un autor demostró una asociación entre el historial de reconstrucción de LCA y la lesión recurrente de isquiotibial. Otro autor encontró que un historial de lesión de los gemelos (más de 8 semanas previas) estuvo asociado con riesgo de lesión de isquiotibial, mientras que otro autor informo que la lesión de isquiotibial estuvo asociada con una lesión previa de rodilla y un historial previo de osteítis púbica (Freckleton, 2013).

¿Cuál es la influencia de otros sectores del cuerpo en la lesión muscular?

Tres estudios encontraron que un menor rango de movimiento de cadera en extensión (o menor longitud de los flexores de cadera) estuvo asociado con una lesión subsecuente de isquiotibiales. Un autor identificó que por cada 1° de aumento en la evaluación de Thomas modificada, el riesgo de lesión de isquiotibial aumentaba 15% en jugadores mayores de 25 años. El rango de movimiento en rotación interna y externa de cadera no estuvo asociado con lesión (Freckleton, 2013).

Lesiones musculares de los gemelos

El complejo muscular de la pantorrilla es crítico durante cualquier actividad de carga de peso o locomoción y por ende la lesión impacta en la población atlética. Las lesiones musculares de la pantorrilla son comunes en varios deportes que involucran correr a alta velocidad o altos volúmenes de carrera, acelerar, desacelerar y ante condiciones fatigantes de juego o desempeño. Las lesiones musculares en la pantorrilla tienen un promedio alto de ausencia deportiva y es más probable que ocurran durante los periodos competitivos críticos, como el final de la temporada competitiva en futbol (Green, 2017).

¿Cuáles son los factores de riesgo para una lesión muscular de los gemelos?

Con respecto a la edad, de manera similar que con las lesiones musculares de isquiotibiales, existe evidencia fuerte de una asociación entre la mayor edad y las lesiones musculares de la pantorrilla.

Parecería que el historial previo de lesión muscular de la pantorrilla tendría efecto a futuro. Dos estudios proveyeron de evidencia fuerte entre historial previo de lesión muscular en la pantorrilla y riesgo futuro. Un estudio resaltó un mayor riesgo a futuro de lesión muscular en la pantorrilla si una lesión muscular en el mismo grupo muscular se había experimentado en las 8 semanas previas.

¿Qué sucede si la lesión previa es en otro sector del miembro inferior?

Existe evidencia limitada de una asociación entre una lesión previa de los aductores, isquiotibiales, cuádriceps y rodilla y una lesión muscular a futuro de la musculatura de la pantorrilla.

La confirmación de que la edad cronológica y la lesión muscular previa como factores de riesgo fuertes para una lesión muscular futura no es sorprendente dado que estos factores de riesgo no modificables se han implicado en el riesgo de lesión muscular de isquiotibial, ingle y cuádriceps. La mayor edad como factor de riesgo también tiene relevancia dado que existen adaptaciones negativas neuromusculares relacionadas con la edad y pérdida de la calidad y función del tejido muscular. Los cambios estructurales del tejido están relacionados con una pérdida progresiva de atributos neuromusculares importantes como la capacidad de generar potencia o la tasa de desarrollo de fuerza, y la alteración en la tasa de descarga de las neuronas motoras. En evento de una lesión previa, se han identificado respuestas negativas afectando los factores relacionados con la fuerza, neurología y arquitectura tisular.

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones musculares es desafiante. El prerrequisito para el tratamiento es primero establecer un diagnóstico preciso. El riesgo de mal diagnosticar es alto y puede afectar al jugador en términos de tiempos de rehabilitación, vuelta al deporte, recurrencia y tasa de complicación de re-lesión.

Tratamiento inmediato

El manejo estándar inmediato a menudo sigue al bien conocido régimen PRICE (protección, descanso (rest), hielo (ice), compresión y elevación), aunque no existe ni un estudio prospectivo aleatorizado que pruebe su evidencia. Para enfatizar la rehabilitación activa precoz, el acrónimo POLICE (Carga óptima (optimal loading)) se sugirió en vez de PRICE. Colocar la extremidad lesionada en descanso luego de un trauma previene (en el caso de una lesión estructural) de mayor retracción de los fascículos musculares rotos y evita la formación de un espacio intramuscular más grande, reduciendo el tamaño del hematoma y subsecuentemente, el tamaño del tejido conectivo cicatrizal. Sin embargo, la movilización precoz debería realizarse en la mayoría de los casos.

El objetivo del tratamiento inmediato es minimizar el sangrado en el sitio de lesión. Cualquier hematoma más grande es una barrera mecánica para el tejido de curación y podría llevar a la formación de una cicatriz. El tratamiento insuficiente no solo retrasara el proceso de curación pero también incrementara el riesgo de realizar mayores estudios complementarios.

Inmovilización y taping

El grado de inmovilización a menudo depende de la extensión de la lesión muscular. Se le debe dar instrucciones precisas al jugador sobre que movimientos y ejercicios están permitidos y cuales deberían ser evitados, para prevenir que el musculo se estire. Algunos días de inmovilización son útiles en los casos más severos. Sin embargo, se ha demostrado que la movilización precoz permite un crecimiento capilar más rápido e intenso en el área lesionada, mejor regeneración de fibras musculares y una orientación más paralela de las miofibrillas regeneradas. Se ha demostrado que la fuerza biomecánica del musculo lesionado vuelve a la normal más rápidamente usando la movilización activa que si el musculo es inmovilizado luego del trauma.

Tratamiento de la contusión muscular

La contusión muscular a menudo causará una compresión del tejido, lo cual lleva a la formación de un hematoma dentro del músculo que puede causar dolor y pérdida de movimiento. El carácter romo de la fuerza compresiva externa, contusiona, más que desgarra, el tejido muscular.

El primer día luego de la contusión, el jugador generalmente será capaz de realizar actividad de baja intensidad, y en el segundo día normal podría comenzar a correr (dependiendo del dolor y el edema). El ejercicio a menudo progresara rápidamente de tal manera que el jugador lesionado, en la mayoría de los casos, vuelve al entrenamiento normal y competición dentro del tercer o cuarto día. Las examinaciones siguientes deberían realizarse para revelar el desarrollo del hematoma.

Tratamiento conservador VS tratamiento quirúrgico

La mayoría de las lesiones musculares pueden ser resueltas con un manejo conservador, solo un número pequeño de casos requerirá intervención quirúrgica. La avulsión ósea o ruptura tendinosa completa con retracción significativa del musculo (en términos de desgarro total en el origen o inserción del musculo) es poco probable que cure espontáneamente en el lugar anatómico original. Por ende, la reinserción quirúrgica usando de anclajes es a menudo indicado en estos casos, especialmente en el recto anterior del cuádriceps y los isquiotibiales. Es importante mencionar que las avulsiones tendinosas (parciales) no siempre se retraen significativamente de su origen anatómico. En estos casos, puede ser tratado conservadoramente con excelentes resultados funcionales, evitando los riesgos inmediatos asociados con la cirugía, como así también con el desarrollo de adhesiones postquirúrgicas y cicatriz. Otras (raras) indicaciones de cirugía son los desgarros musculares severos con pérdida funcional luego de un tratamiento conservador sin éxito, un síndrome compartimental traumático con compresión neurovascular significativa debido al hematoma como así también la osificación heterópica sintomática y/o la miosotis osificante.

Terapia física, rehabilitación y vuelta al deporte

Debe desarrollarse un plan de rehabilitación preciso para cada lesión muscular, incluyendo recomendaciones para el entrenamiento. La fisioterapia, los ejercicios de rehabilitación y el entrenamiento apropiado son componentes esenciales del reacondicionamiento de un musculo lesionado. El ejercicio progresivo de la extremidad lesionada en fases incrementales no solo re-entrena al musculo en patrones de movimiento complejos, sino que también provee de una retroalimentación valorable para los profesionales.  Sin embargo, el dolor luego de la lesión muscular a menudo subsiste dentro de unos días. Esto podría tentar al paciente a usar el musculo lesionado al nivel pre-lesión precozmente. El dolor no es un buen indicador dado que su ausencia no se correlaciona con la curación del tejido muscular. A través de las examinaciones siguientes, las cuales incluyen la palpación,  las evaluaciones funcionales y los estudios complementarios (en las lesiones más severas) es crucial evaluar el progreso hecho en términos de curación y determinar cuando el tejido lesionado puede ser re-expuesto al siguiente paso de carga. Las decisiones sobre la vuelta al deporte deberían basarse en estas examinaciones y el estado muscular actual en términos de tono muscular, adhesiones, cicatriz y flexibilidad. El principal objetivo es evitar que los jugadores estén expuestos a cargas altas precozmente y por ende evitar la re-lesión.

Estudios complementarios durante la rehabilitación

La resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecografía con ultrasonido (US) son herramientas útiles para identificar el lugar de la lesión, mostrar cualquier desgarro estructural, indicar su tamaño aproximado y ver si el tendón está involucrado. Durante la curación y la rehabilitación, están específicamente indicados en las lesiones musculares más severas para excluir la retracción de los fascículos, para identificar hematomas y seromas, para evaluar la curación y cicatriz del tejido. Sin embargo, cuando los estudios complementarios son usados sin información clínica complementaria puede llevar a interpretación errónea dado que no existen cambios patológicos específicos que separen las lesiones directas de las indirectas.

Conclusión

Esta nota apunta a explicar los principios básicos que gobiernan el tratamiento de las lesiones muscular en futbolistas profesionales. El tratamiento agudo debería seguir el principio POLICE el cual es esencial para minimizar el sangrado, la formación de hematoma y la potencial cicatriz. La movilización precoz debería ser el objetivo en la mayoría de los casos. Debe desarrollarse un plan de rehabilitación específico a la lesión incluyendo recomendaciones para el entrenamiento deportivo con carga incremental según cada lesión muscular. Es necesario el seguimiento clínico regular antes de la vuelta al deporte para evaluar el progreso realizado con la curación y para evitar que lo jugadores estén expuestos a carga altas precozmente en función de reducir el riesgo de re-lesión.

REFERENCIAS

Peter Ueblacker, Lutz Haensel & Hans-Wilhelm Mueller-Wohlfahrt (2016). Treatment of muscle injuries in football, Journal of Sports Sciences, 34:24, 2329-2337, DOI: 10.1080/02640414.2016.1252849

Green B, Pizzari T. Br J Sports Med. 2017;51:1189–1194.

Freckleton G, Pizzari T. Br J Sports Med. 2013;47:351–358.

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