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¿Cómo Ordenar El Trabajo En La Rehabilitación?

Introducción

Una de las primeras preguntas que me surgió cuando empecé a programar las rehabilitaciones de mis pacientes fue “¿Cómo ordeno el trabajo?”. Si bien en la universidad nos habían enseñado ciertas premisas básicas:

  • De lo fácil a lo difícil
  • De lo simple a lo complejo
  • De aislado a integrado

Aun había varios interrogantes pendientes que hacían ruido en mi cabeza…

  • ¿Cómo estructurar un programa de rehabilitación?
  • ¿Existe un orden de prioridad?
  • ¿Cómo progreso un ejercicio? ¿Cómo progreso un trabajo específico? ¿Cómo progreso una rehabilitación entera?

Buscando información para resolver esta problemática me encontré con algunos artículos muy interesantes que en aquel entonces me ayudaron mucho. Presentan ciertas estrategias heurísticas aplicables a un sinfín de patologías. 

La prescripción del ejercicio forma parte de las habilidades básicas de la práctica de fisioterapia, aunque puede ser una tarea desafiante. El uso de modelos teóricos puede facilitar la integración del conocimiento e influir en el razonamiento clínico. Sin embargo, existen modelos teóricos limitados para apoyar el proceso de prescripción y progresión del ejercicio.

¿Por qué progresar un rehabilitación?

La progresión se describe como “el acto de avanzar hacia un objetivo específico”. Varios factores clave influyen en la decisión de avanzar o retroceder en un ejercicio. Aun así, la decisión de cuándo, cómo y porque modificar un estímulo externo puede ser abrumadora. La progresión de un ejercicio dado (o un conjunto) aumentará la cantidad de información disponible con la que el paciente deberá lidiar, sin embargo si es muy rápido, la capacidad de paciente de interpretar esa información no habrá aumentado y resultará finalmente en la falla de las tareas. Esto es importante en la rehabilitación dado que esto podría predisponer a la re-lesión o a una lesión secundaria.

El periodo de tiempo requerido por una persona para dominar una tarea ha sido descripto como una función lineal que comienza muy rápidamente con la introducción de la nueva tarea y luego entra en una meseta o se enlentece a lo largo del tiempo a medida que la práctica continua. Como se ha sugerido, las respuestas biológicas y neurales al ejercicio no se comportan de una manera realmente lineal y, como tal, se requiere un enfoque específico para la progresión del plan de rehabilitación. 

Como concepto general, es importante destacar que un plan de rehabilitación seguro y efectivo siempre debería ser de bajo riesgo y alta demanda, además de ser variado e individual, pero específico para garantizar el progreso, la confianza y evitar la monotonía.

Uso de modelos teóricos: periodización y programación

Los kinesiólogos que tengan una comprensión de la fuerza y el acondicionamiento estarán familiarizados con los modelos de periodización que estructuran los planes de rehabilitación en fases (micro, meso, macrociclo). Los modelos de periodización encuentran su origen en el Síndrome General de Adaptación de Seyle (1956), los cuales resaltan la fase de súper compensación de la adaptación física en respuesta a un estresor. 

Los modelos de periodización fueron desarrollados con el fin de estimular efectivamente la adaptación a través de la manipulación de un rango de variables mientras se evita cualquier inadaptación. El enfoque clásico se ha denominado “lineal”, caracterizado por un aumento en la intensidad que se corresponde con una disminución del volumen a través de un ciclo. Los modelos han evolucionado a programas “no-lineales” que tienen en cuenta la naturaleza variable de la súper compensación de las funciones metabólicas, neurales y motoras, ninguna de las cuales ocurre de manera lineal. 

Estos modelos pueden asistir a los terapeutas y a los entrenadores con el planeamiento de las cargas de trabajo y las variaciones, pero fallan en proveer una base clara para la progresión o regresión de un estímulo a un ejercicio dado.

Cuando hablamos de periodización hablamos del macro-manejo de las fases de un estímulo con respecto al tiempo. Se alinea estratégicamente con el objetivo final de la rehabilitación. Podríamos caracterizar la periodización como la división del plan de trabajo en fases pequeñas y diferentes como una forma de separar el programa en segmentos más manejables. Consecuentemente, una comprensión básica del proceso de periodización permite al kinesiólogo planificar la vuelta al deporte luego de una lesión. 

Si hablamos de programación hablamos del micro-manejo de las dosis con respecto a la fase. El objetivo es estructurar las variaciones en los trabajos propuestos para modular la fatiga y optimizar las adaptaciones.

Proponiendo un nuevo modelo

El modelo presentado aquí busca simplificar el proceso de razonamiento detrás de la prescripción de ejercicios específicos o de una más larga. Fácilmente podría ser aplicado a cualquier ejercicio dentro de cualquier circunstancia, no exclusivamente a la rehabilitación.

El modelo apunta a ayudar a los terapeutas a visualizar las progresiones graduales de cualquier ejercicio y a razonar clínicamente las progresiones dentro del ejercicio. En el modelo, el primer bloque es el nivel más controlado de un ejercicio o un conjunto de ejercicios dado. Cómo se ve en el ejemplo de la sentadilla, podemos partir de una opción con peso corporal y pensar las progresiones a futuro: sumar peso (“Front Squat”, progresar a una posición asimétrica (“Bulgarian Squat”) o unipodal (“Single Leg Squat”). Incluso podríamos pensar lo opuesto, las regresiones de la sentadilla con peso corporal. Cabe destacar que cada bloque o, en este caso, cada ejercicio presenta un sin de opciones para generar variaciones. 

El ejercicio es controlado externamente al monitorear los patrones de movimiento, proveer de la retroalimentación necesaria sobre la técnica y limitar la mayor cantidad de variable posibles. Este es el único elemento del ejercicio que permanecerá consistente a lo largo del proceso de progresión o regresión. 

Incluso, podemos pensar la progresión de la tarea en función del objetivo deportivo final. La siguiente progresión podría ser sumar un componente extrínseco al ejercicio como el cambio en el estímulo o el ambiente en donde el ejercicio es realizado (tipo de superficie, ambiente, dificultad de la tarea, etc.). El componente inicial del ejercicio permanece igual, pero con la suma del segundo componente. Esto luego es progresado nuevamente con el tiempo. La prescripción de ejercicio no es una progresión totalmente lineal, este cambio no es una regresión, sino que asegura que la adición del nuevo estimulo no sobrecargue al paciente con varios componentes y que la ejecución correcta de la tarea es mantenida. Esto también es importante para proteger adecuadamente las estructuras bajo curación.

En términos de periodización, podemos pensar el mismo modelo práctico para sumar bloques específicos de trabajo. Cómo se ilustra, un estímulo puede ser removido y reemplazado con un estímulo diferente, antes de ser combinados en una etapa posterior, por ende sumando a la progresión general con el tiempo. El número de estímulos añadidos depende del ejercicio y los objetivos de la rehabilitación. Por ende, el número de etapas y el número de progresiones es virtualmente ilimitado y dependen del sujeto. El número de bloques de estímulo externo que puede sumarse a este modelo podría continuar más allá de lo que es mostrado dado que el terapeuta podría sumar otros componentes o elementos de la demanda deportiva. La figura demuestra una progresión muy simple y directa de una serie de ejercicios. La capacidad del terapeuta de sumar o remover “bloques” permite la flexibilidad ante situaciones complejas.

Para varios terapeutas logra un programa variado puede representar un desafío importante además de que se espera de ellos que devuelvan al deportista al mismo nivel previo a la lesión. Esto crea nuevos desafíos en función de mantener los diferentes objetivos de entrenamiento neuromusculares y metabólicos, asegurándose que el deportista no solo este recuperado de la lesión aislada, sino también que posesa el nivel de capacidad global que le permita entrenar sin riesgo de una lesión secundaria.

Este ejemplo demuestra cómo este modelo entra dentro de programas periodizados más largos y facilita la visualización de cómo un ejercicio singular o un conjunto de ejercicios puede ser progresado a otro el cual luego comienza su propio progreso. 

Antes de que un deportista vuelva a su entrenamiento o competencia, sea individual o en equipo, el mecanismo de lesión original debe ser reproducido en un ambiente controlado. La rehabilitación estará incompleta si no se ha hecho movimientos deportivos específicos a la posición que ocupa el deportista. El bloque final debe ser específico al deporte y jugador, debe replicar las demandas del deporte y las decisiones que el sujeto se espera que tome, incluyendo el equipamiento, los patrones de movimiento y el nivel de fatiga requerido para que el jugador compite y entrene seguramente. 

La estructura ambiental del programa de rehabilitación es una responsabilidad importante del terapeuta. Limitar factores externos como el clima o la condición de la superficie también incide en la progresión. 

Un ejemplo sobre reconstrucción de ligamento cruzado anterior

El plan inicial se enfoca en los aspectos preparatorios para una rehabilitación más demandante, abordando las alteraciones como el rango de movimiento, fuerza de cuádriceps y marcha normalizada. Estos atributos de la limitación funcional están normalmente abordados dentro de las primeras 6-8 semanas después de la cirugía. A cada objetivo de trabajo como los mencionados se le puede asignar un bloque de trabajo, donde cada uno contenga un ejercicio o una serie de ejercicios con su dosificación y progresión. Cumplido los objetivos está en el terapeuta la decisión de remover, sostener o progresar el bloque mismo. 

Posterior a los objetivos iniciales, existe una fase de transición donde el foco se gira hacia una recuperación más basada en la función. A medida que progresa se puede dividir en diferentes microciclos (por ej., estabilización dinámica y fuerza de core, fuerza funcional, desarrollo de potencia y simetría en el rendimiento deportivo, etc.)

Este marco propuesto asume que es necesario cierto tiempo para completar cada microciclo antes de la progresión a la siguiente. Idealmente, este será el caso, no solo para la seguridad del deportista y para la prevención de una re-lesión, sino también para la vuelta al deporte a un mayor nivel que el previo. 

Conclusión

Este modelo provee una herramienta segura para asistir al razonamiento clínico seguro y lógico mientras que se permite la flexibilidad entre etapas. Cada profesional tendrá una serie diferente de ejercicios que favorecen para lograr el mismo resultado, este modelo permite las preferencias y experiencia personal mientras que se mantiene el foco en los resultados clínicos. Este modelo no está restringido a una sola lesión o procedimiento post-quirúrgico sino puede ser usado en cualquier diseño  de rehabilitación. Sumar y remover bloques de trabajo o sub-componentes de una habilidad para construir una progresión paso a paso ayudará a los terapeutas en la prescripción efectiva de ejercicios.

REFERENCIAS

A theoretical model to describe progressions and regressions for exercise Rehabilitation. Blanchard 2014

Periodization and physical therapy Bridging the gap between training and rehabilitation. Hoover 2015

The General Adaptation Syndrome: A Foundation for the Concept of Periodization. Cunanan 2018

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